导语
注意疑难杂症...
说起意识障碍，危重症的代表，其病情凶险，病因复杂，很容易漏诊、误诊，从而延误病情，处理起来相当棘手。一天深夜，一大群家属着急忙慌的推着平车向我诊室奔来，定睛一看，这是一位白发苍苍的老太太，瘦弱的身躯躺在那一动不动，详细询问家属后，才弄清楚来龙去脉。患者为老年女性，发现意识障碍3小时。现病史：6小时前患者饭后午睡，3小时前家属发现患者呼之不应，无牙关紧闭、四肢抽搐，无呕吐，无大汗、面色苍白，无尿便失禁等伴随症状，家属拨打送至我院。既往：高血压病病史20年，血压最高/mmHg，平素口服降压药物（具体药物不详），血压控制可；平素睡眠差，每日服用“安定”帮助睡眠，否认糖尿病、甲状腺疾病、肺部疾病等。个人史、家族史、婚育史无特殊。查体：T：36.1℃，P：53次/分，R：18次/分，BP：/90mmHg,浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，直接、间接对光反射灵敏，四肢肌张力低，四肢刺痛屈曲对称，双侧Babinski征（—），颈软，无抵抗，余神经系统查体不配合。皮肤黏膜无*染，未见皮疹、淤血、瘀斑，心肺听诊无异常，腹软，双下肢无水肿。于是急查了头胸部CT结果未见异常，心电图提示窦性心律，急查血如下：电解质：钠：mmol/L；钾：4.8mmol/L；氯：mmol/L；葡萄糖：5.45mmol/L。凝血功能、肌钙蛋白未见明显异常。血常规：白细胞：5.32×10∧9/L，中性粒细胞百分比：45.2%，血红蛋白：g/L，血小板：×10∧9/L。血氨（AMMO）：50ummol/L。血气分析：pH：7.，氧分压：.7mmHg（吸氧状态下），二氧化碳分压：37.7mmHg，实际碳酸氢根：22.9mmol/L，血浆剩余碱：—1.4mmol/L。看到这，一脸茫然，检查结果及查体没有一点提示价值，家属在旁边用期待的双眼看着你，真的是不知所措，那么，对于这位患者你初步考虑什么呢？，反正我是满脑子的问号和困惑。从本源做起，时间紧，脑子里快速浏览起引起意识障碍的常见病因：颅内感染（患者起病急，缺乏感染证据）；脑血管病：脑出血（头颅CT排除）、蛛网膜下腔出血（部分CT阴性，需进一步完善腰椎穿刺）、脑梗死（发病时间短，头颅CT可为阴性，患者体征不太支持，但不完全排除）；颅内占位（头颅CT排除）；外伤（询问家属，无外伤史）；内分泌及代谢性疾病：肺性脑病及肝性脑病（无相关病史）、低血糖昏迷（血糖水平正常）、电解质紊乱（钾、钠、氯正常）；中*（除服用安定外无其他*物接触及应用史，安定中*可有针尖样瞳孔，患者并无此表现，且询问患者家属患者无过量服用此药）。一圈推理之后，剩下脑梗死、蛛网膜下腔出血待排，那眼前最好的办法就是脑血管造影了，与家属几番沟通后，紧急行脑血管造影，结果还是大失所望：
颅内血管未见异常，这样也就大概率排除了脑血管病，接下来怎么办呢？思路进入了死胡同，但好在患者生命体征是平稳的，不心甘的把患者送回病房，并安抚了家属。深夜之中，独自陷入了深思，一遍遍的回想病史，生怕漏掉什么，仍是一无所获，在想到患者经常服用安定，灵光一闪，难道是它？，于是下意识的给护士说：静推速尿20mg，过了有十分钟患者在意料之中的醒了，紧接着患者就下床四处找厕所，众人终于松了口气。癔症作为一种特殊的意识障碍病因，在临床之中一定要引起我们的重视，这种患者多存在焦虑、抑郁状态及严重精神创伤，询问病史中一定不要忘记。
作者/木木先生来源/医学之声
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