治疗不寐,得抓住病机 [复制链接]

于某，男，45岁。初诊日期：年3月20日。

初诊（-03-20）:近月来夜不能寐，服用西药镇静剂无效，病情日益加重，甚则彻夜不眠，心烦不安，舌苔薄白，脉细弦。从痰热扰心论治，仿温胆汤意加减。

制半夏10g，朱茯苓10g，橘红6g，竹茹6g，甘草3g，枳壳5g，炙远志5g，熟枣仁12g，琥珀粉(另吞)2.5g。5剂。

二诊（-03-26）:服药2剂，即能入睡，夜卧5小时，但尚易醒，多梦善惊，原法继进。

上方去琥珀，加龙骨(先煎)20g，以资巩固。

本案患者有癔病史，夜不能寐，日益加重，甚则彻夜不眠，心烦不安，乃痰热扰乱心神所致。治疗当清热化痰，和中安神，选用温胆汤加减。方以半夏、茯苓、枳壳、橘红健脾化痰，理气和胃；竹茹清热化痰；远志、枣仁养心安神；琥珀、龙骨镇静安神。

问难先生，您是如何发现本案的病机关键在于痰热扰心的？

解惑该患者求诊时自述有多年的癔病史，癔病属于神经症范围，它没有器质性病变，但却出现精神神经系统症状，临床表现多种多样。中医认为与七情失调有关，忧思伤脾，脾主运化水湿，脾虚则失其健运，水谷不为精微而化生痰浊，酿成痰热，痰热扰乱心神而致心神不宁、夜不能寐、心烦不安。

问难先生，本病患者舌苔薄白，怎么辨证为痰热扰心？

周师解惑本例患者，临床表现较为单纯，辨证依据不足。我根据其有癔病病史、顽固失眠的特征，伴有心烦不宁而辨证为痰热扰神，此时，不必拘泥于舌苔。况且，痰热之间偏重于痰，兼有热象，故未用*连等清热药，仅用竹茹轻清宣化。

本案失眠似无症可辨，周师抓住患者有长期癔病史，失眠较为严重，伴有心烦不宁，判定为痰热扰乱心神，治以化痰理气、和中安神，经用温胆汤加减治疗，服药2剂便效。本案病理因素以痰为主，兼有热象，故方用温胆汤化痰安中。若痰热明显，可加*连。本案同时提示痰热扰心之失眠，未必悉备胸闷脘痞、泛恶厌食等脾胃系症状。

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